OZONOTERAPIA Y MAGNOTERAPIA

nuevos métodos en la rehabilitación del paciente con glaucoma crónico simple

RESUMEN
El glaucoma crónico simple constituye la tercera causa de ceguera e invalidez visual en el mundo. Teniendo en cuenta el mecanismo de acción de la ozonoterapia y de la magnetoterapia y la fisiopatología de la enfermedad se realizó un estudio para evaluar el efecto terapéutico de estas técnicas en el glaucoma crónico simple. Se estudiaron 200 pacientes, en distintos estadios de la enfermedad, a los que se les aplicó 3 esquemas de tratamiento: ozono, campo magnético y la combinación de ambos. Se midió la función visual, la nerviosa y la presión intraocular. Se obtuvo mejoría de la agudeza visual entre 69 y 72 % del campo visual entre 59 y 76 %. Hubo tendencia a la disminución de la presión intraocular y a la disminución en la latencia del P100 (potenciales evocados visuales). Estos resultados demostraron la efectividad del tratamiento impuesto y la recuperación funcional de fibras nerviosas parcialmente inactivas.
Palabras clave: GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO/terapia; TERAPIAS ALTERNATIVAS; OZONO/uso terapéutico; EVALUACION DE RESULTADOS DE INTERVENCIONES TERAPEUTICAS; ACUIDAD VISUAL; CAMPOS VISUALES; PRESION INTRAOCULAR.

INTRODUCCION
El glaucoma primario de ángulo abierto es una enfermedad crónica multifactorial en su etiología, que es padecida aproximadamente por el 2 % de la población mayor de 40 años cuya incidencia aumenta con la edad, alcanza en algunos países hasta el 6 % en mayores de 65 años,1 y se reporta en algunas poblaciones de 40 a 49 años hasta el 11,26 %.2
Constituye la tercera causa de ceguera e invalidez visual en el mundo y ocupa el primer lugar en algunos países desarrollados. Se asocia con enfermedades de gran componente vascular.3 Es característico de la enfermedad el aumento de la presión intraocular, lo que unido al déficit circulatorio y a los cambios metabólicos en la retina y en el nervio óptico, deterioran la función nerviosa y conducen a la atrofia óptica glaucomatosa.4,5 Los cambios en la circulación se traducen en variación en las propiedades reológicas de la sangre: estas alteraciones y modificaciones en el metabolismo del oxígeno, provocan la hipoxia que compromete el intercambio metabólico y produce alteraciones en el trofismo del tejido ocular.
En los últimos años, en la práctica médica oftalmológica, para el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto, junto a los hipotensores locales, se han empleado complejos farmacológicos que coadyuvan al mejoramiento de la hemodinamia y al restablecimiento del proceso de oxidación en los tejidos oculares con el objetivo de estimular la función nerviosa deteriorada, aunque con poca evidencia de mejoría y con efectos no muy prolongados. Se reportan con estos tratamientos6-8 mejoría de la agudeza visual entre el 37 y el 52 % y del campo visual entre el 38 y el 65 %, fundamentalmente en estadios iniciales.
Entre los complejos terapéuticos empleados, el más generalizado es el que comprende los bioestimulantes, angioprotectores, vitaminoterapia y vasodilatadores, aunque su uso no está sistematizado.
Con el objetivo de trabajar en esta dirección y conociendo del efecto terapéutico del ozono9-12 y del campo magnético13-15 sobre el metabolismo del oxígeno y las propiedades reológicas de la sangre, se realizó este estudio en pacientes con glaucoma crónico simple.

MATERIAL Y METODO
La muestra estuvo constituida por 200 pacientes con glaucoma crónico simple procedentes de la consulta de glaucoma del Hospital Clinicoquirúrgico "Dr. Carlos J. Finlay", los cuales fueron distribuidos en 3 grupos de estudio, aleatoriamente, a razón de 2:1:1, correspondientes a la ozonoterapia, magnetoterapia y la asociación de ambos.
Para la evaluación inicial y evolutiva de los pacientes se realizaron exámenes de: agudeza visual con optotipo de Snellen; campo visual con pantalla tangente de Bjerrum y perímetro de Goldman; tonometría de identación con tonómetro de Schiötz y tabla de Friedenwald, 1955 y potenciales evocados visuales con equipo Neuropack IV.

CRITERIOS DE MEJORIA

--AGUDEZA VISUAL
Muy significativa: incremento en 2 o más líneas del optotipo de Snellen o en 2 o más grados de visión.
Significativa: incremento en 1 línea del optotipo de Snellen o en 1 grado de visión.
Sin variación: no modificación de la agudeza visual.
Disminuida: disminución en una línea del optotipo de Snellen o en un grado de visión.
--CAMPO VISUAL
Muy significativa: aumento de 10o o más en 2 o más isópteras en la perimetría y/o desaparición de escotomas.
Significativa: aumento entre 5 y 9o en 2 o más isópteras en la perimetría y/o reducción de escotomas.
Sin variación: cuando no se modifica dentro de 5o.
Disminuida: disminución de 5o o más.

ESQUEMAS TERAPEUTICOS
1. Mantener tratamiento hipotensor local si existía.
2. Mantener otros tratamientos para enfermedades asociadas, excepto antioxidantes.
Grupo I: tratamiento diario con ozono por vía rectal durante 15 sesiones, con una concentración de ozono de 50 mg/L.
Grupo II: una sesión diaria de magnetoterapia, en la región frontal y occipital; simultáneamente, inducción magnética de 270 Gauss, frecuencia 50 Hz, durante 15 sesiones.
Grupo III: aplicación del esquema de ozonoterapia y de magnetoterapia, simultáneamente, por 15 sesiones.
La evaluación estadística se realizó por la prueba exacta de Fisher y chi-cuadrado, atendiendo a los diferentes estadios de la enfermedad y esquemas de tratamiento aplicado.

RESULTADOS
Las distribuciones, tanto por sexo como por edad, no mostraron diferencias significativas entre los grupos en estudio. El 90 % de los pacientes es mayor de 40 años, esto coincide con la totalidad de los autores que plantean el envejecimiento como un factor que reviste gran importancia en las causas del glaucoma.1
La tabla 1 muestra las enfermedades asociadas presentes en los grupos de estudio; existe correspondencia con los autores que asocian el glaucoma con enfermedades vasculares sistémicas (diabetes, hipertensión arterial y cardiopatía isquémica).4
TABLA 1. Diferentes enfermedades asociadas presentes en los pacientes en estudio, de acuerdo a los diferentes esquemas de tratamiento

Nota: TN: Trastornos neurovegetativos. TG: Trastornos gástricos. O3: Ozono. CM: Campo magnético.

En modelos experimentales de glaucoma se han observado cambios destructivos en los vasos y tejidos oculares, principalmente en el sistema de drenaje, lo que condiciona alteraciones no sólo de la presión intraocular, sino en los procesos metabólicos de su tejido. En estudios realizados en clínica a pacientes diabéticos e hipertensos se han observado los mismos cambios en el sistema de drenaje y pequeños vasos del segmento anterior del ojo. De ahí la importancia del conocimiento y tratamiento adecuado de esta afección.
En relación con el comportamiento de la función visual, posterior al tratamiento, la mejoría de la agudeza visual (tabla 2) de los ojos inicialmente subnormales, alcanzó valores de 72, 69 y 71 % correspondientes al ozono, magneto y a la asociación de ambos, sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos estudiados, mientras que en el campo visual (tabla 3) la mejoría fue de 76, 59 y 70 %, respectivamente, con diferencias muy significativas (p < 0,008) entre el grupo de ozono y el de campo magnético. Estos valores, para los 3 grupos, son muy superiores a los reportados con los otros procederes terapéuticos.
En lo que respecta a los estadios de la enfermedad, se obtuvieron mejores resultados de la función visual, en aquéllos más tempranos.

TABLA 2. Comportamiento de la agudeza visual total, según los diferentes esquemas de tratamiento

Nota: O3: Ozono. CM: Campo magnético.

TABLA 3. Comportamiento del campo visual total, según los diferentes esquemas de tratamiento

Nota: O3: Ozono. CM: Campo magnético.

En relación con las 3 variantes de tratamiento, en el estadio I (glaucoma incipiente) la mejoría en la agudeza visual en el grupo tratado con ozono fue significativamente más alta (p < 0,03) que en el resto de los grupos. En relación con el campo visual, las diferencias fueron estadísticamente muy significativas (p < 0,007), en el grupo de ozonoterapia, en comparación con magnetoterapia.
En el estadio II, se comportó de forma similar el campo visual, donde los resultados del tratamiento con ozono mostraron alta significación estadística en comparación con el de campo magnético (p < 0,006).
Para los estadios III y IV, el resto de las diferencias entre los grupos no fueron estadísticamente significativas.
En cuanto a las presiones intraoculares (tabla 4) entre el 53 y el 58 % de los ojos que inicialmente presentan valores anormales, normalizaron su tensión ocular, con las 3 variantes de tratamiento. Hubo diferencias muy significativas entre el grupo de ozono y el de magnetoterapia (p < 0,005) y entre ozono y la combinación de ambos tratamientos (p < 0,002); no existieron diferencias significativas entre el campo magnético y su asociación con el ozono.

TABLA 4. Clasificación de los ojos según la presión intraocular (PIO) y su evolución

Nota: O3: Ozono. CM: Campo magnético. Normal: <21 mm Hg. Moderadamente alta: 21-26 mm Hg. Alta: >26 mm Hg.
En relación con la velocidad de conducción del estímulo luminoso (potenciales evocados visuales) (tabla 5), se observó en todos los grupos y estadios de la enfermedad, una tendencia al acortamiento de la prolongación de la latencia del P100, la cual es mayor en los estadios más avanzados. En general, la mayoría de los pacientes disminuyeron el grado de severidad en la prolongación de este parámetro.

TABLA 5. Valores promedios de los potenciales evocados visuales (PEV) al inicio y al final de cada tratamiento, según el estadio de la enfermedad

Nota: O3: Ozono. CM: Campo magnético. PEV normal: 118. Ligeramente alterado: 119-125. Moderadamente alterado: 126-130. Severamente alterado: >130. En el caso del grupo de ozonoterapia, en 7 ojos en estadio IV, no se pudieron registrar PEV antes del tratamiento y en 2 de ellos se logró después de este.

DISCUSION
Los resultados obtenidos en el mejoramiento de la función visual, nerviosa y la presión intraocular, indican la acción beneficiosa de los tratamientos aplicados sobre la recuperación funcional de las células involucradas en estos procesos.
Estos efectos son atribuibles a diversos mecanismos relacionados con las propiedades terapéuticas de la ozonoterapia y la magnetoterapia, tales como: aumento del suministro de oxígeno a estos tejidos, así como de nutrientes que mejoran el trofismo de estos; a la activación del metabolismo celular, en especial el del oxígeno y a la estimulación de sistemas enzimáticos protectores contra procesos degenerativos.
Igualmente, otras de las propiedades de estas tecnologías parecen mejorar la microcirculación y la hidrodinamia ocular, en especial el sistema de drenaje, y facilitar la recuperación funcional nerviosa, al menos parcialmente.
Estos efectos podrían también estar relacionados con la regulación de la síntesis y degradación del ATP, fundamentalmente para las funciones oculares.
Las ventajas de la rehabilitación en sus estadios iniciales evita el deterioro de la función visual y permite incorporar al hombre a sus actividades sociales y laborales, si se tiene en cuenta que esta enfermedad afecta al hombre en etapas de la vida donde éste ha desarrollado su plena capacidad física e intelectual.
Su aplicación en estadios avanzados de la enfermedad mejora la calidad de vida del hombre (teniendo en cuenta que la expectativa de vida en nuestro país alcanza ya los 76 años) y permite en un por ciento alto de los casos, su reincorporación a la vida social activa.

CONCLUSIONES
1. Alrededor del 90 % de los pacientes mejoraron de una forma u otra la sintomatología subjetiva y la función visual.
2. Las 3 variantes de tratamiento presentaron resultados satisfactorios. En los estadios I y II de la enfermedad, se obtuvieron mejores resultados de la función visual, con la aplicación de la ozonoterapia, así como en la disminución de la presión intraocular.
3. Las mejorías generales en la agudeza y el campo visual se encuentran en el orden del 69 al 72 %, respectivamente. En los primeros estadios de la enfermedad se alcanzan mejorías de más del 90 % en la agudeza y el campo visual, mientras que en el último están en el orden del 50 % para el campo y del 40 % para la agudeza visual.
4. Más del 50 % de los pacientes con presión intraocular anormalmente alta, antes del tratamiento, normalizaron la misma.
5. En el 37 % de los pacientes, a los cuales se les realizó estudio de potenciales evocados visuales, se demostró un acortamiento del tiempo de conducción retinocortical.
6. El tratamiento debe ser aplicado por ciclos (15 sesiones por ciclo) hasta lograr la estabilización del proceso.
7. Se encontró una mejor respuesta de los pacientes cuando existe normalización del oftalmotono.
8. Disminuye o sustituye el uso de algunos medicamentos, tales como: bioestimulantes, angioprotectores, vasodilatadores, vitaminoterapia y otros.
9. Estos tratamientos tienen una doble ventaja económica, por el bajo costo de los mismos y los beneficios que aporta al paciente en su vida social o laboral.

Rev Cubana Oftalmol 1996;9(2)
Hospital Clinicoquirúrgico "Dr. Carlos J. Finlay"
Dra. Lourdes A. Ferrer Mahojo,1 Dra. Daisy Santos Díaz,2 Dra. Silvia Menéndez Cepero3 y Dra. Zoila Pérez Rodríguez4
1. Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Oftalmología. Hospital Clinicoquirúrgico "Dr. Carlos J. Finlay".
2. Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Clinicoquirúrgico "Dr. Carlos J. Finlay".
3. Doctora en Ciencias Químicas. Investigadora Titular. Jefa de Investigaciones Biológicas del Centro de Investigaciones de Ozono.
4. Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Clinicoquirúrgico "Carlos J. Finlay".

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Speath GL, Jandra LF. Glaucoma can impair your vision. Exec Health Rep 1989.
2. Tielsh JM. Racial variations in the prevalence of primary open angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey. JAMA 1991;17:369-74.
3. Kashintseva LT. Results of experimental and clinical investigations of pathogenesis of glaucoma. The Odessa Academic Filatov Research Institute of the Eye Disease and Tissue Therapy. Reports of the International Conference Rehabilitation of patients with pathology of the eye. Odessa 1986.
4. Kashintseva LT, Kribinski AK. Fundamentos patogenéticos en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto. V Congreso de Oftalmólogos de la URSS [Tesis T.2]. Moscú: 1979.
5. Mukha AK. Study of rheologic properties of the blood in patients with open angle glaucoma. Vest Oftalmol 1990;106(2):7-9.
6. Conde LA. Influencia de un nuevo complejo medicamentoso sobre la función nerviosa en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto. Vest Oftalmol 1977;6:14-6.
7. Conde LA, Gurtobaya EE. Vest Oftalmol 1977;3:15-7.
8. Nesterov AP. Glaucoma primario. Moscú: Medicina, 1982:189.
9. Viebahn R. The physical-chemical bases of ozone therapy. EHK 1975;24:129.
10. Zobina LV, Omslovskaya LS. Efectividad de la magnetoterapia en la atrofia del nervio óptico. Vest Oftalmol 1990;106(5):51-3.
11. Bogoliubova VM. Curortología y fisioterapia. Moscú: Medicina, 1985:452.
Recibido: 13 de octubre de 1994. Aprobado: 20 de octubre de 1994.
Dra. Lourdes A. Ferrer Mahojo. Hospital Clinicoquirúrgico "Dr. Carlos J. Finlay". Calle 114 esquina a 31, municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.